合肥市基本醫(yī)療保險待遇保障實施細則

　　第一章  總    則

　　第一條  為規(guī)范基本醫(yī)療保險待遇，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《合肥市基本醫(yī)療保險辦法》（合肥市政府令第213號）等有關(guān)規(guī)定，制定本細則。

　　第二條  本細則適用于本市職工基本醫(yī)療保險、職工生育保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員的參保繳費、待遇保障和服務(wù)管理等工作。

　　第三條  本細則所稱政策范圍內(nèi)費用是指符合國家和省基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目目錄等規(guī)定的醫(yī)療費用。起付標準是指政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用在醫(yī)?；鹬Ц肚?，由個人自付的費用。先付費用是指參保人員使用乙類藥品、國家談判藥品、可單獨收費的醫(yī)用耗材時，個人按一定比例先行自付的費用。支付比例是指政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用扣除起付標準、先付費用后，醫(yī)保基金支付的比例。

　　第二章  職工醫(yī)保

　　第四條  參保職工達到法定退休年齡或退休時，應(yīng)當?shù)结t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理職工醫(yī)保繳費年限審核手續(xù)。繳費年限不足的，參保人員應(yīng)按規(guī)定補繳，自補繳次日享受職工醫(yī)保待遇。

　　在本市退休按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金且未納入職工醫(yī)保保障范圍的退休人員，可自愿向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出補繳申請，自補繳次日享受職工醫(yī)保待遇。

　　第五條  在職職工個人按2%費率繳納的職工醫(yī)保費全部劃入本人個人賬戶。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入，2022年按照150元/月劃入，今后根據(jù)國家及省規(guī)定相應(yīng)調(diào)整。

　　參保人員轉(zhuǎn)出醫(yī)保關(guān)系、出國（境）定居注銷戶籍、死亡等情形，應(yīng)當按規(guī)定轉(zhuǎn)移、清算個人賬戶。其中，參保人員死亡的，由其繼承人或受遺贈人到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理個人賬戶清算手續(xù)。

　　第六條  參保人員發(fā)生政策范圍內(nèi)普通門診（含急診）醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按下列規(guī)定支付：

　?。ㄒ唬┰诼毬毠ぴ诒臼新毠らT診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診費用，醫(yī)?；鹉甓绕鸶稑藴蕿?000元，支付限額為4000元，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，以下簡稱基層醫(yī)療機構(gòu)）、市（縣）級及其他醫(yī)療機構(gòu)、省級醫(yī)療機構(gòu)普通門診支付比例分別為60%、55%、50%；退休人員年度起付標準為800元，支付限額為5000元，各級醫(yī)療機構(gòu)的支付比例分別提高5個百分點。

　　（二）通過處方流轉(zhuǎn)平臺在定點零售藥店發(fā)生的外配處方購藥費用可納入基金支付，支付比例按55%執(zhí)行。

　?。ㄈ﹨⒈Ｈ藛T住院期間發(fā)生的普通門診費用、慢性病和特殊?。ㄒ韵潞喎Q慢特?。╅T診費用、孕產(chǎn)婦門診產(chǎn)檢費用以及健康體檢、疫苗接種等不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的費用，普通門診統(tǒng)籌基金不予支付，不計入普通門診費用累計范圍。

　?。ㄋ模┢胀ㄩT診醫(yī)療費用不納入大病保險、醫(yī)療救助基金支付范圍。

　　第七條  參保職工患有我市規(guī)定的門診慢特病病種，可以向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請慢特病門診待遇。按照我市慢特病門診待遇報銷后的個人自付費用不納入普通門診費用累計范圍。具體辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定。

　　第八條  參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按下列規(guī)定支付：

　　本市一級及以下（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，下同）、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)基金起付標準分別為200元、400元、600元；一個年度內(nèi)住院兩次及以上的，自第二次住院起基金起付標準減半。一級及以下、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)支付比例分別為94%、92%、90%；退休人員在一級、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)的基金支付比例分別為97%、96%、95%。

　　第三章  職工生育保險

　　第九條  參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)生育、實施計劃生育手術(shù)的，醫(yī)?；鸢聪铝幸?guī)定支付相關(guān)費用：

　　（一）生育前（含7個月以上引產(chǎn)）的產(chǎn)前檢查費用實行按人頭定額補助，在辦理生育醫(yī)療（引產(chǎn)）費用在院結(jié)算時，一次性發(fā)放，補助標準為每人800元。

　?。ǘ┳≡悍置滟M用實行定額支付。順產(chǎn)（自愿剖宮產(chǎn)）、助娩產(chǎn)、剖宮產(chǎn)醫(yī)?；鹬Ц断揞~分別為3000元、3500元、5000元。生育多胞胎的，每多生育1名嬰兒醫(yī)?；鹬Ц断揞~增加10%?；鹬Ц断揞~以上費用由參保人員個人承擔(dān)。

　?。ㄈ┯媱澤中g(shù)費用實行定額支付。放置、取出宮內(nèi)節(jié)育器為240元；懷孕4個月以內(nèi)流產(chǎn)門診、住院分別為500元、800元，懷孕4個月以上流產(chǎn)為1500元；懷孕7個月以上引產(chǎn)為3000元；輸卵（精）管絕育術(shù)補助1500元；輸卵（精）管復(fù)通術(shù)3500元。

　　（四）懷孕期間、生育當期、產(chǎn)假期間和計劃生育手術(shù)當期有合并癥或并發(fā)癥住院的，按職工醫(yī)保普通住院政策執(zhí)行。生育、計劃生育手術(shù)當期合并癥、并發(fā)癥住院按普通住院結(jié)算的，不再享受住院分娩費用定額支付政策。

　?。ㄎ澹﹨⒈Ｄ新毠づ渑嘉聪硎苌t(yī)療費用待遇的，生育醫(yī)療費用定額補助1200元。

　　第十條  參保人員憑有效身份憑證（身份證、醫(yī)保電子憑證、社?？ǎ┰诒臼卸c醫(yī)療機構(gòu)實行生育醫(yī)療費用直接結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)在入院登記時，應(yīng)當將參保人員生育證（或生殖保健服務(wù)證，下同）相關(guān)信息上傳醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)。參保人員異地生育無法直接結(jié)算的，在醫(yī)療終結(jié)后6個月內(nèi)，憑身份憑證、生育證、醫(yī)療費用發(fā)票、費用清單、病歷資料等到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請生育醫(yī)療費用待遇。

　　第十一條  參保女職工在生育、計劃生育手術(shù)后6個月內(nèi)，可通過醫(yī)保網(wǎng)上服務(wù)平臺、生育定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保部門或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請生育津貼待遇。申請時應(yīng)當提供身份憑證、生育證、計劃生育診斷和手術(shù)相關(guān)病歷資料。生育津貼于申請的次月按月發(fā)放。

　　第十二條  參保女職工生育時，用人單位中斷繳費的，生育醫(yī)療費用按職工醫(yī)保中斷繳費規(guī)定處理。生育津貼發(fā)放期間用人單位中斷繳費1個月內(nèi)補繳的、用人單位變動并在3個月內(nèi)接續(xù)參保繳費的，連續(xù)享受生育津貼待遇；超過規(guī)定時限的，自補齊繳費次月起享受剩余生育津貼待遇，中斷期間生育津貼由用人單位承擔(dān)。生育津貼發(fā)放期間用人單位發(fā)生變動的，生育津貼按變動前后用人單位生育津貼標準加權(quán)平均數(shù)計發(fā)。

　　第四章  居民醫(yī)保

　　第十三條  居民醫(yī)保集中參保期為每年9月1日至12月31日，待遇享受期為次年1月1日至12月31日。居民首次參保的，憑戶口簿或居住證在戶籍或居住地社區(qū)（村）居委辦理參保手續(xù)；上年已參保的，可以通過醫(yī)保網(wǎng)上服務(wù)平臺自助參保繳費。在校大學(xué)生由學(xué)校組織參保繳費。高校新入學(xué)學(xué)生在集中參保期內(nèi)參加下年度居民醫(yī)保的，自參保繳費之日起享受居民醫(yī)保待遇。

　　非集中參保期符合補辦參保條件的，在戶籍或居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道，下同）補辦參保手續(xù)。動態(tài)新增特困人員、低保對象、返貧致貧人口、脫貧不穩(wěn)定和納入農(nóng)村低收入監(jiān)測人口未參保的，由縣（市）區(qū)醫(yī)保部門組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)做好參保補繳費工作。

　　第十四條  參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，居民醫(yī)?；鸢聪铝幸?guī)定執(zhí)行：

　?。ㄒ唬┗鶎悠胀ㄩT診。在參保地基層醫(yī)療機構(gòu)、一體化管理的村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站發(fā)生的門診醫(yī)療費用（含一般診療費），醫(yī)?；鸢凑?0%比例支付，單次最高支付限額分別為50元、20元，年度基金累計最高支付100元/人。

　?。ǘ┐箢~普通門診。在參保地二級及以上醫(yī)療機構(gòu)（或經(jīng)申請符合條件的基層醫(yī)療機構(gòu)，下同）發(fā)生的門診醫(yī)療費用（不含慢特病門診以及健康體檢、疫苗等不屬于醫(yī)保支付范圍的費用），單次達到200元且年度累計超過500元的，超過部分醫(yī)?；鸢凑?0%比例支付，年度基金累計最高支付2000元/人。在市內(nèi)跨縣（市）域發(fā)生的大額普通門診費用，醫(yī)?；鹬Ц侗壤档?0個百分點。

　?。ㄈ┐髮W(xué)生普通門診。在校大學(xué)生普通門診統(tǒng)籌資金按照50元/人標準由學(xué)校統(tǒng)籌包干使用，學(xué)?？梢园磳W(xué)年進行保障，不再享受基層普通門診和大額普通門診待遇。

　　（四）慢特病門診。參保居民患有我市規(guī)定的門診慢特病病種，可以申請慢特病門診待遇；高血壓、糖尿病參?；颊呶催_到門診慢特病標準需要門診長期治療的，納入門診用藥保障范圍。具體辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定。

　　第十五條  參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，居民醫(yī)?；鸢聪铝幸?guī)定支付：

　?。ㄒ唬┍镜刈≡?。本市一級及以下醫(yī)療機構(gòu)、二級和縣級醫(yī)療機構(gòu)、市屬三級醫(yī)療機構(gòu)、省屬三級醫(yī)療機構(gòu)，基金起付標準分別為200元、500元、700元、1000元，支付比例分別為90%、85%、80%、75%。未經(jīng)轉(zhuǎn)診跨縣（市）域在三級及以下、省屬三級醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，起付線增加1倍，報銷比例分別降低10、15個百分點。急診搶救、傳染病、惡性腫瘤以及通過縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，起付標準和報銷比例不變。

　　參保學(xué)生、18周歲及以下居民住院起付標準減半。

　　惡性腫瘤放化療（含靶向治療）、腦癱康復(fù)等需要分療程間段多次住院患者，在同一醫(yī)療機構(gòu)住院的，一個年度內(nèi)只計算一次起付標準。

　?。ǘ┍５讏箐N。住院起付標準以上符合規(guī)定的醫(yī)療費用實行保底報銷，報銷比例為45%。

　　第十六條  參保居民按規(guī)定享受下列其他待遇：

　?。ㄒ唬┳≡悍置溲a助。參保居民住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費用定額補助1200元。參保居民妊娠期、分娩期發(fā)生并發(fā)癥、合并癥住院醫(yī)療費用，按照住院醫(yī)保待遇執(zhí)行，不再享受定額補助。

　?。ǘ埣踩伺鋫漭o助器具補助。殘疾人裝配輔助器具按照裝配費用的50%比例給予補助，補助周期五年。下肢殘疾人裝配下肢假肢，每具大腿假肢最高補助2000元，每具小腿假肢最高補助1000元；7周歲及以下聽力障礙兒童配備助聽器，每只最高補助3500元。符合規(guī)定的殘疾人，憑殘疾人證復(fù)印件、輔助器具裝配單及發(fā)票在參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理補助手續(xù)。

　　第五章  大病保險

　　第十七條  參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的住院和慢特病門診醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，個人承擔(dān)部分由大病保險基金按下列規(guī)定支付：

　?。ㄒ唬┐蟛”ｋU起付標準為1.5萬元。

　　（二）大病保險實行累計分段按比例支付，起付標準（不含本數(shù)，下同）以上費用分段按比例支付。5萬元以下（含本數(shù)，下同）基金支付比例60%、5萬元以上10萬元以下基金支付比例70%、10萬元以上20萬元以下基金支付比例75%、20萬元以上基金支付比例85%。

　　特困人員、低保對象、返貧致貧人口大病保險起付標準降低50%，各分段支付比例分別提高5個百分點。

　　第十八條  大病保險實行負面清單制度，屬于省醫(yī)療保障部門規(guī)定的負面清單范圍內(nèi)的住院和慢特病門診醫(yī)療費用不納入大病保險保障范圍。

　　第六章  就醫(yī)結(jié)算服務(wù)

　　第十九條  參保人員在本市定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，個人只需支付由個人承擔(dān)的部分，醫(yī)?；鸪袚?dān)的部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當完整上傳就醫(yī)診療和購藥信息進行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，無正當理由不得讓參保人員自費結(jié)算相關(guān)費用。

　　第二十條  參保人員使用乙類藥品、國家談判藥品、可單獨收費醫(yī)用耗材的先付比例為：乙類藥品由市醫(yī)療保障部門根據(jù)醫(yī)保基金使用情況確定；國家談判藥品按省規(guī)定執(zhí)行；可單獨收費醫(yī)用耗材國產(chǎn)、進口分別為20%、50%。部分支付類醫(yī)療服務(wù)項目暫不設(shè)先付比例。

　　第二十一條  鼓勵家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，醫(yī)?；鸢凑蘸灱s服務(wù)考核情況給予補助。具體辦法由市醫(yī)療保障部門會同市財政、市衛(wèi)生健康部門另行制定。

　　第二十二條  鼓勵基層首診、雙向轉(zhuǎn)診。實行雙向轉(zhuǎn)診的，免除上轉(zhuǎn)首次及下轉(zhuǎn)第二次住院起付費用。

　　第二十三條  參保居民在本市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合定點機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按二級醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準、基金支付比例執(zhí)行，一個年度計算一次起付標準。醫(yī)?；鹋c定點機構(gòu)實行床日費用限額標準下?lián)嵔Y(jié)算。具體辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定。

　　第二十四條  參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的日間手術(shù)、日間放化療、器官捐獻手術(shù)（不含器官源或組織源費用以及院外配型、檢測檢驗、運輸、儲存等費用），以及急診搶救留觀期間死亡的，按照普通住院報銷政策執(zhí)行。

　　第二十五條  參保人員發(fā)生意外傷害在本地住院的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當如實記錄意外傷害經(jīng)過，無第三方責(zé)任或無法確定第三方的，參保人員應(yīng)提供承諾書，醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。因第三方造成傷病的，超過第三方責(zé)任部分的醫(yī)療費用，由醫(yī)保基金按規(guī)定支付，參保人員醫(yī)療終結(jié)后持相關(guān)材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)手工報銷。第三方責(zé)任大小依據(jù)人民法院或者有關(guān)部門出具的生效的法律文書認定。

　　第二十六條  異地就醫(yī)實行備案管理，醫(yī)保結(jié)算實行就醫(yī)地管理。具體辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定。

　　第二十七條  醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當制訂經(jīng)辦規(guī)程，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，指導(dǎo)醫(yī)藥機構(gòu)全面落實各項醫(yī)保政策。醫(yī)藥機構(gòu)提供醫(yī)保服務(wù)時遇到自身無法處理的特殊問題，應(yīng)當及時與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)系，在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)指導(dǎo)下處理，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)藥機構(gòu)不得相互推諉。

　　第二十八條  定點醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保結(jié)算過程中應(yīng)當遵守下列規(guī)定：

　　（一）設(shè)立專門的醫(yī)療保險管理部門和醫(yī)療保險窗口；

　　（二）提供醫(yī)療費用日明細清單查詢服務(wù)；

　?。ㄈ┦褂冕t(yī)保部門統(tǒng)一規(guī)定的結(jié)算單。

　　第七章  附    則

　　第二十九條  《合肥市基本醫(yī)療保險辦法》（合肥市政府令第213號）實施前，參保職工欠繳的職工醫(yī)療救助保險費按照原渠道清欠。

　　第三十條  本細則由市醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。

　　第三十一條  本細則自2022年1月1日起施行，有效期3年。原相關(guān)政策規(guī)定與本細則不一致的，以本細則規(guī)定為準。國家、省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　合肥市人民政府辦公室                   2021年12月30日印發(fā)

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