為了鞏固拓展我市醫(yī)療保障脫貧攻堅成果,有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略,根據(jù)《安徽省鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施方案》(皖醫(yī)保發(fā)〔2021〕8號)、《中共合肥市委合肥市人民政府關(guān)于扎實實現(xiàn)鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的實施意見》(合發(fā)〔2021〕2號)等文件精神,制定本方案。
一、基本原則
全面落實黨中央、國務(wù)院和省委、省政府關(guān)于鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的決策部署,堅持“問題導(dǎo)向、目標(biāo)導(dǎo)向,盡力而為、量力而行,分類管理、分層保障”的原則,圍繞優(yōu)化調(diào)整現(xiàn)行醫(yī)保扶貧政策,健全防范化解因病返貧致貧長效機制,實現(xiàn)5年過渡期內(nèi)由健康脫貧綜合醫(yī)療保障政策向基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡。在堅持醫(yī)保制度普惠性保障功能的同時,加強大病保險向困難群眾傾斜支付,增強醫(yī)療救助對困難群眾的兜底性保障作用。
二、工作任務(wù)
(一)完善參保資助政策。認真落實省關(guān)于困難群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)個人繳費資助政策,醫(yī)療救助基金對特困人員(含散居孤兒、事實無人撫養(yǎng)孤兒,下同)個人繳費給予全額資助,對低保對象給予90%定額資助。過渡期內(nèi),對返貧致貧人口給予80%定額資助,脫貧不穩(wěn)定和納入農(nóng)村低收入人口監(jiān)測范圍的人口(以下簡稱防止返貧監(jiān)測對象)給予50%定額資助。未納入農(nóng)村低收入人口監(jiān)測范圍的穩(wěn)定脫貧人口不再享受參保資助政策。
(二)穩(wěn)定實現(xiàn)應(yīng)保盡保。醫(yī)保、稅務(wù)部門要依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道,下同)做好參保動員工作,抓好特困人員、低保對象、返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測對象及脫貧人口持續(xù)參加居民醫(yī)保工作,引導(dǎo)穩(wěn)定就業(yè)脫貧人口參加職工醫(yī)保。在集中參保期內(nèi)逐戶逐人排查參保狀態(tài),動員未參保群眾及時參保,確保應(yīng)保盡保。
醫(yī)保、稅務(wù)、鄉(xiāng)村振興和民政部門要建立資助參保對象數(shù)據(jù)共享比對機制,指派專人負責(zé)協(xié)同對接工作。鄉(xiāng)村振興部門要建立完善返貧致貧人口、監(jiān)測人口臺賬,民政部門要建立完善特困人員、低保對象等農(nóng)村低收入人口臺賬,在居民醫(yī)保集中參保期開始前將資助參保對象信息報送同級醫(yī)保部門。醫(yī)保、稅務(wù)部門負責(zé)組織參保工作。加強動態(tài)新增資助參保對象參保工作,鄉(xiāng)村振興、民政部門每月10日前將上月動態(tài)調(diào)整人員信息推送醫(yī)保部門,醫(yī)保部門在收到數(shù)據(jù)之日起3個工作日內(nèi),完成參保狀態(tài)和困難狀態(tài)信息比對。對全額資助參保對象,醫(yī)保部門同步維護其參保及困難狀態(tài)信息;對定額資助參保對象,醫(yī)保部門維護其困難狀態(tài)信息并將未參保人員名單分發(fā)至屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)動員參保。動態(tài)新增資助參保對象不設(shè)醫(yī)保待遇等待期。醫(yī)保、財政部門按規(guī)定將資助參保費用、財政參保補助資金及時撥入醫(yī)?;鹭斦簟?/span>
(三)保持穩(wěn)定適度的基本醫(yī)保待遇。不斷完善居民醫(yī)保制度,各類參保居民享受統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險待遇。一個年度內(nèi),居民醫(yī)保基金最高支付30萬元;按照醫(yī)療機構(gòu)層級設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例,縣域內(nèi)政策范圍內(nèi)住院費用支付比例穩(wěn)定在70%左右。嚴(yán)格落實分級診療制度,特困人員、低保對象、返貧致貧人口在縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)和按規(guī)定轉(zhuǎn)診到市級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的,實行先診療后付費,入院免繳住院押金政策。農(nóng)村低收入人口在省內(nèi)按規(guī)定轉(zhuǎn)診并在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),住院起付線連續(xù)計算。
(四)完善大病保險傾斜支付政策。鞏固提高大病保險保障能力,按上年全省居民人均可支配收入的50%左右確定大病保險起付線為1.5萬元,合規(guī)費用實行分段按比例支付,起付線以上至5萬元、5萬元至10萬元、10萬元至20萬元、20萬元以上段支付比例分別為60%、70%、75%、85%,未按規(guī)定轉(zhuǎn)診在市域外就醫(yī)的,分段支付比例降低10個百分點。對特困人員、低保對象和返貧致貧人口實行傾斜支付,起付線再降低50%確定為7500元,分段支付比例分別提高5個百分點,不設(shè)封頂線。
(五)強化醫(yī)療救助托底保障作用。全市統(tǒng)一醫(yī)療救助政策,救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)和按規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)(急診搶救除外)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用,經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后個人自付部分給予救助。醫(yī)療救助實行分類管理和“一般醫(yī)療救助”加“重特大疾病救助”的救助辦法,門診慢特病和住院費用共用年度救助限額。
特困人員、低保對象一般醫(yī)療救助不設(shè)起付線,救助比例分別為90%、75%,年救助限額分別為4萬元、3萬元;返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測對象一般醫(yī)療救助起付線分別為1500元、3000元,救助比例分別為70%、60%,年救助限額3萬元。一般醫(yī)療救助后個人負擔(dān)仍然較重的,實施重特大疾病救助,對特困人員、低保對象、返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測對象個人自付費用超過0.5萬元以上部分給予救助,其中0.5萬元至2萬元、2萬元至6萬元、6萬元至12萬元、12萬元以上分別救助40%、50%、60%、70%,年度救助限額8萬元。
(六)建立防范化解因病致貧返貧長效機制。完善依申請救助制度,對符合家庭財產(chǎn)核查條件的低保邊緣家庭、因病致困家庭,經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后個人自付費用較高的,實行依申請救助。低保邊緣家庭、因病致困家庭患者一般醫(yī)療救助起付線1.5萬元,救助比例50%,年救助限額2萬元;對一般醫(yī)療救助后個人自付費用超過2萬元以上部分實施重特大疾病救助,其中2萬元至6萬元、6萬元至12萬元、12萬元以上分別救助50%、60%、70%,年救助金額8萬元。已認定的低保邊緣家庭,可實施“一站式”結(jié)算。
建立個人自付費用預(yù)警聯(lián)動機制,依托醫(yī)保信息系統(tǒng),對農(nóng)村低收入人口經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等報銷后個人自付費用超過1萬元的,醫(yī)保部門按月篩查并于每月10日前將名單和費用信息推送給鄉(xiāng)村振興、民政部門和所在鄉(xiāng)鎮(zhèn),由相關(guān)部門或鄉(xiāng)鎮(zhèn)入戶了解情況,開展精準(zhǔn)幫扶。鼓勵支持商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助制度發(fā)展,不斷壯大慈善救助制度,形成對基本醫(yī)保的有益補充。
三、服務(wù)管理
(一)提升經(jīng)辦能力。推進醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)功能下沉,加強經(jīng)辦、結(jié)算和服務(wù)信息平臺建設(shè),完善醫(yī)保網(wǎng)上公共服務(wù)功能,實施基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助“一站式服務(wù)”“一窗口辦理”“一單制結(jié)算”,暢通異地就醫(yī)費用直接結(jié)算。
(二)提高保障績效。將原健康脫貧綜合醫(yī)療保障相關(guān)資金并入醫(yī)療救助資金,持續(xù)加大醫(yī)療救助資金投入,確保政策有效銜接、制度可持續(xù)發(fā)展。全面落實國家和省藥品、高值耗材集中采購帶量政策。全面推進醫(yī)保支付方式改革,實施困難群眾醫(yī)療保障改革試點,推行適宜基層醫(yī)療機構(gòu)日間病床收治病種醫(yī)保結(jié)算試點,做好縣域醫(yī)共體、城市醫(yī)聯(lián)體打包付費和醫(yī)保基金總額預(yù)算下各項保障基金的結(jié)算撥付工作。
(三)強化監(jiān)督管理。保持醫(yī)?;鸨O(jiān)管高壓態(tài)勢,持續(xù)開展打擊欺詐騙保等違法違規(guī)行為,壓實市、縣兩級醫(yī)保監(jiān)管責(zé)任,建立醫(yī)?;鸨O(jiān)管長效機制。落實異地就醫(yī)的就醫(yī)地管理責(zé)任。配合衛(wèi)生健康部門開展醫(yī)療領(lǐng)域綜合監(jiān)管,進一步規(guī)范診療,引導(dǎo)群眾合理有序就醫(yī)。
(四)補齊服務(wù)短板。深化緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè),全面落實醫(yī)共體內(nèi)部管理“八統(tǒng)一”和醫(yī)療資源“六貫通”要求,進一步做實縣域醫(yī)共體,加強縣域醫(yī)共體的運行監(jiān)督考核,切實提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力,實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診目標(biāo)。進一步發(fā)揮家庭醫(yī)生作用,提高重點人群簽約服務(wù)率,在慢病管理、健康干預(yù)等方面加強服務(wù)困難群眾,實行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費醫(yī)保分類支付辦法。落實“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保支付政策,提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)可及性。
四、保障措施
(一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。按照中央統(tǒng)籌安排、省負總責(zé)、市縣鄉(xiāng)具體抓落實的要求,市、縣兩級各相關(guān)部門要層層壓實工作責(zé)任,建立完善工作機制,明確專人負責(zé)有關(guān)具體工作。醫(yī)保部門會同鄉(xiāng)村振興、民政、財政、衛(wèi)生健康等部門建立議事協(xié)調(diào)工作機制,研究解決政策銜接過渡中出現(xiàn)的有關(guān)問題。
(二)加強部門協(xié)作。醫(yī)保部門統(tǒng)籌推進鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的制度機制建設(shè),抓好政策落實。民政部門做好特困人員、低保對象和其他農(nóng)村低收入人口身份認定和信息共享。鄉(xiāng)村振興部門做好返貧致貧人口、脫貧不穩(wěn)定人口等防止返貧致貧監(jiān)測對象的監(jiān)測認定和信息共享。財政部門做好資金投入保障。衛(wèi)生健康部門做好基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)和醫(yī)療機構(gòu)行業(yè)管理。稅務(wù)部門做好費款征收工作。
(三)加強動態(tài)監(jiān)測。開展脫貧人口醫(yī)保幫扶政策落實和待遇享受情況監(jiān)測,跟蹤政策落實、待遇享受情況,做好因病返貧致貧風(fēng)險預(yù)警和政策落實情況的督導(dǎo)調(diào)研。
(四)加強宣傳引導(dǎo)。加強對健康脫貧綜合醫(yī)療保障政策過渡到三重保障制度、鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接等重大意義、政策措施的宣傳,引導(dǎo)農(nóng)村低收入人口、基層組織以及社會各界了解政策、支持改革,營造良好氛圍。
本辦法自2022 年1 月1 日起施行,省、市原健康脫貧綜合醫(yī)療保障政策不再執(zhí)行。各縣(市)區(qū)、開發(fā)區(qū)貫徹落實情況及工作中的重大問題要及時向市有關(guān)部門報告。
合肥市醫(yī)療保障局 2021年11月22日印發(fā)